Inschrijfformulier

Leest u eerst de toelichting die u hier kunt vinden!

 

U kunt het formulier hier ook downloaden, invullen en per post versturen naar:
Stichting Bodegraven Vervoer van Deur tot Deur
Rijngaarde 1
2411 EV Bodegraven

 

Inschrijfformulier deelnemer en incassomachtiging

 
 

Hierbij meldt ondergetekende zich aan als deelnemer van de Stichting Bodegraven Vervoer van Deur tot Deur

Velden gemerkt met een * moeten ingevuld zijn.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Huurwoning van Mozaïek
Naam
Gebruik Rollator
Naam

Hiermede, verklaart indiener bekend te zijn met de regels voor het lidmaatschap en geeft hij / zij bovengenoemde stichting toestemming om per kwartaal de verschuldigde contributie (vooraf) af te schrijven van zijn / haar bankrekening.